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內政辦發〔2014〕111號2014年10月27日

各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業、事業單位：

經自治區人民政府同意，現將《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法》、《內蒙古自治區本級職工大額醫療保險管理辦法》、《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險費用結算辦法》、《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險轉診轉院和特殊醫療項目檢查及治療管理辦法》和《內蒙古自治區本級職工基本醫療保險個人賬戶及社會保障卡管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法

第一章     總則

第一條  為推進我區城鎮職工基本醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《中華人民共和國社會保險法》、《內蒙古自治區人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》（內政發〔1999〕74號）及國家、自治區相關法律法規，制定本辦法。

第二條  自治區直屬機關、事業單位，呼和浩特地區的黨中央直屬機關和黨中央直屬企業自治區管理機構及其職工，都要依照本辦法，參加自治區本級的職工基本醫療保險。

第三條  自治區醫療保險行政部門對城鎮職工基本醫療保險實施行政管理，統一領導和組織自治區本級職工基本醫療保險工作，監督檢查醫療保險基金的收支情況，其主要職責是：

（一）貫徹落實國家和自治區城鎮職工醫療保險的有關政策。

（二）會同有關部門制定和完善自治區城鎮職工醫療保險的有關政策、制度。

（三）對申報定點的醫療機構、零售藥店進行資格審定。

（四）對基本醫療保險經辦機構實施行政管理和監督。

（五）對基本醫療保險各項政策執行情況進行監督、檢查，查處各種違反基本醫療保險有關規定的行為。

（六）協調基本醫療保險實施工作中各部門的關系。

第四條  自治區醫療保險管理局（以下簡稱醫保局）具有自治區機構編制委員會批文（內機編辦發〔2013〕43號）規定的職能和職責。

第五條  自治區財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督和管理；審計部門要定期對醫保基金收支和管理情況進行審計；自治區衛生行政部門、藥品監督部門要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的行政管理，積極推進醫藥衛生體制改革；自治區地稅直屬征收分局負責自治區本級醫療保險費的征繳。

第六條  自治區人民政府設立由政府有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，對醫療保險基金的征繳、管理和使用進行監督。

第二章  基本醫療保險基金的籌集

第七條  基本醫療保險費由參保單位和參保人員個人共同繳納。繳納基數每年六月核定一次，年度內不作調整。繳納標準為：

（一）參保單位以上年度職工工資總額為基數，按7%繳納。

（二）參保人員個人以上年度工資收入為基數，按2%繳納。

（三）靈活就業人員的繳費費率為參保單位與參保個人繳費費率之和。

（四）參保人員退休：

單位參保人員：

參保人員符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇：

1.2005年6月30日以前參加醫療保險的人員，在辦理醫療退休手續時，可直接變更，不再計算繳費年限。

2.2005年7月1日后參加醫療保險的人員，辦理醫療退休手續時，實際繳費年限不足20年的，須由用人單位按其退休時當月工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差實際繳費月數的基本醫療保險費，其費用全部納入統籌基金不劃個人賬戶。

靈活就業人員：

靈活就業人員符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇：

1.醫療保險繳費年限滿20年。實際繳費年限不足20年的，參照單位參保人員一次性補繳辦法補繳。

2.靈活就業人員，也可以不辦理醫療退休手續，延長繳費至滿20年后辦理醫療保險退休手續。

（五）參保單位上年度職工平均工資低于呼和浩特地區上年度社會平均工資的80%的，以平均工資的80%為繳費基數；高于呼和浩特地區上年度平均工資300%以上的，以300%為繳費基數。

靈活就業人員的繳費基數按呼和浩特地區上年度社會平均工資的80％核定。

隨著經濟的發展，基本醫療保險費的費率由自治區人民政府作出相應調整。

第八條  在參加基本醫療保險的基礎上，用人單位可以為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經財政部門批準后列入成本。補充醫療保險基金由用人單位自行管理。

第九條  基本醫療保險費按月繳納，也可以按季度、年度預繳。參保單位必須在規定時限內足額上繳。職工個人繳納的部分由用人單位從工資中代為扣繳。

第十條  參保單位要按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規定，及時辦理基本醫療保險登記和申報手續。參保單位的登記事項發生變更或依法終止時，應當在變更或終止之日起30日內到醫保局辦理變更或注銷登記。

第十一條  參保單位合并、分立或轉制的，接收或繼承單位必須及時到醫保局辦理有關變更手續并清償欠繳的基本醫療保險費、利息及滯納金。滯納金按《中華人民共和國社會保險法》規定從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。滯納金并入醫療保險基金。滯納金由接收單位或繼承單位交納。

第十二條  參保人員因工作調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系，應繳清其應繳納的醫療保險費用，并在30日內到醫保局辦理轉換、保管、注銷等手續。如不按時辦理所發生的醫療費用全部由原單位承擔。

第十三條  基本醫療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。

第三章  基本醫療保險統籌基金和

個人賬戶的建立

第十四條  基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。參保人員繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費分為兩個部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。

第十五條  參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶部分，按不同年齡段確定。以本人上年度工資收入為基數，年齡在45歲以下（含45歲）的職工，按1.1%比例計入個人賬戶；年齡在45歲以上至退休的職工，按1.3%的比例計入個人賬戶；退休人員按退休金總額3.5%的比例計入個人賬戶。隨著基金運行情況適時調整劃入比例。

在職職工實足年齡按有關部門認定的年齡確定。

第十六條  調入、調出第二條所列各用人單位的職工要及時辦理個人賬戶有關手續。

第四章  基本醫療保險基金的支付

第十七條  基本醫療保險統籌基金和個人賬戶要劃分各自的支付范圍，按以收定支、收支平衡、略有節余的原則，分開管理、分別核算，不得相互擠占。

第十八條  個人賬戶主要用于支付：

（一）在定點醫療機構門診就醫、在定點零售藥店購藥支出的符合有關政策規定范圍內的醫療費、藥費。

（二）統籌基金起付標準以下的醫療費用。

（三）統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔的醫療費。個人賬戶不足支付的部分，由本人自付。

第十九條  統籌基金主要用于支付參保患者的住院、緊急搶救、經批準的特殊慢性疾病和門診特殊檢查治療的醫療費用。

超出自治區基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施范圍的費用，統籌基金不予支付。

第二十條  參保人員在定點醫療機構一年內首次住院或緊急搶救，統籌基金的起付標準為：三級甲等醫院為600元；三級乙等醫院為400元；二級甲等及以下醫院為300元。一年內多次住院者，從第二次住院起付標準在首次住院起付標準的基礎上依次降低20%，但三級甲等、三級乙等、二級甲等及以下醫院最低不得低于400、300、200元。

統籌基金一個年度內所能支付的醫療費用最高限額為2.5萬元。

第二十一條  統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統籌基金和參保人員按“分段計算，累加支付”的辦法按比例支付。

（一）參保人員統籌基金支付比例如下：

住院醫療

費用在職人員統籌

基金支付比例退休人員統籌

基金支付比例三甲三乙其他三甲三乙其他

起付線—

3.5萬元859095889398

3.5萬元

以上959697969798

（二）最高支付限額以上的醫療費用，通過建立大額醫療保險的途徑解決。

（三）基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額今后隨職工年平均工資和醫療消費水平的變化做相應調整。

（四）下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第二十二條  具有區外轉院資格的定點醫院確因技術、設備條件所限，診斷不明或治療確有困難的疑難重癥患者需轉往區外（京、津、滬）診治的，須由該院提出轉院意見，經醫保局批準