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內(nèi)政辦發(fā)〔2014〕111號2014年10月27日

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工大額醫(yī)療保險管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和特殊醫(yī)療項目檢查及治療管理辦法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險個人賬戶及社會保障卡管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險管理辦法

第一章     總則

第一條  為推進我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《中華人民共和國社會保險法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（內(nèi)政發(fā)〔1999〕74號）及國家、自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條  自治區(qū)直屬機關(guān)、事業(yè)單位，呼和浩特地區(qū)的黨中央直屬機關(guān)和黨中央直屬企業(yè)自治區(qū)管理機構(gòu)及其職工，都要依照本辦法，參加自治區(qū)本級的職工基本醫(yī)療保險。

第三條  自治區(qū)醫(yī)療保險行政部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施行政管理，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險工作，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險基金的收支情況，其主要職責(zé)是：

（一）貫徹落實國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關(guān)政策。

（二）會同有關(guān)部門制定和完善自治區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關(guān)政策、制度。

（三）對申報定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店進行資格審定。

（四）對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和監(jiān)督。

（五）對基本醫(yī)療保險各項政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查，查處各種違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

（六）協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險實施工作中各部門的關(guān)系。

第四條  自治區(qū)醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）具有自治區(qū)機構(gòu)編制委員會批文（內(nèi)機編辦發(fā)〔2013〕43號）規(guī)定的職能和職責(zé)。

第五條  自治區(qū)財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理；審計部門要定期對醫(yī)保基金收支和管理情況進行審計；自治區(qū)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的行政管理，積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；自治區(qū)地稅直屬征收分局負責(zé)自治區(qū)本級醫(yī)療保險費的征繳。

第六條  自治區(qū)人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金的征繳、管理和使用進行監(jiān)督。

第二章  基本醫(yī)療保險基金的籌集

第七條  基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員個人共同繳納。繳納基數(shù)每年六月核定一次，年度內(nèi)不作調(diào)整。繳納標準為：

（一）參保單位以上年度職工工資總額為基數(shù)，按7%繳納。

（二）參保人員個人以上年度工資收入為基數(shù)，按2%繳納。

（三）靈活就業(yè)人員的繳費費率為參保單位與參保個人繳費費率之和。

（四）參保人員退休：

單位參保人員：

參保人員符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

1.2005年6月30日以前參加醫(yī)療保險的人員，在辦理醫(yī)療退休手續(xù)時，可直接變更，不再計算繳費年限。

2.2005年7月1日后參加醫(yī)療保險的人員，辦理醫(yī)療退休手續(xù)時，實際繳費年限不足20年的，須由用人單位按其退休時當(dāng)月工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費比例一次性補繳所差實際繳費月數(shù)的基本醫(yī)療保險費，其費用全部納入統(tǒng)籌基金不劃個人賬戶。

靈活就業(yè)人員：

靈活就業(yè)人員符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

1.醫(yī)療保險繳費年限滿20年。實際繳費年限不足20年的，參照單位參保人員一次性補繳辦法補繳。

2.靈活就業(yè)人員，也可以不辦理醫(yī)療退休手續(xù)，延長繳費至滿20年后辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)。

（五）參保單位上年度職工平均工資低于呼和浩特地區(qū)上年度社會平均工資的80%的，以平均工資的80%為繳費基數(shù)；高于呼和浩特地區(qū)上年度平均工資300%以上的，以300%為繳費基數(shù)。

靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)按呼和浩特地區(qū)上年度社會平均工資的80％核定。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，基本醫(yī)療保險費的費率由自治區(qū)人民政府作出相應(yīng)調(diào)整。

第八條  在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，用人單位可以為職工建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)財政部門批準后列入成本。補充醫(yī)療保險基金由用人單位自行管理。

第九條  基本醫(yī)療保險費按月繳納，也可以按季度、年度預(yù)繳。參保單位必須在規(guī)定時限內(nèi)足額上繳。職工個人繳納的部分由用人單位從工資中代為扣繳。

第十條  參保單位要按照《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，及時辦理基本醫(yī)療保險登記和申報手續(xù)。參保單位的登記事項發(fā)生變更或依法終止時，應(yīng)當(dāng)在變更或終止之日起30日內(nèi)到醫(yī)保局辦理變更或注銷登記。

第十一條  參保單位合并、分立或轉(zhuǎn)制的，接收或繼承單位必須及時到醫(yī)保局辦理有關(guān)變更手續(xù)并清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息及滯納金。滯納金按《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。滯納金由接收單位或繼承單位交納。

第十二條  參保人員因工作調(diào)動、死亡以及與用人單位終止勞動關(guān)系，應(yīng)繳清其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費用，并在30日內(nèi)到醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)換、保管、注銷等手續(xù)。如不按時辦理所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原單位承擔(dān)。

第十三條  基本醫(yī)療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。

第三章  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和

個人賬戶的建立

第十四條  基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩個部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

第十五條  參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶部分，按不同年齡段確定。以本人上年度工資收入為基數(shù)，年齡在45歲以下（含45歲）的職工，按1.1%比例計入個人賬戶；年齡在45歲以上至退休的職工，按1.3%的比例計入個人賬戶；退休人員按退休金總額3.5%的比例計入個人賬戶。隨著基金運行情況適時調(diào)整劃入比例。

在職職工實足年齡按有關(guān)部門認定的年齡確定。

第十六條  調(diào)入、調(diào)出第二條所列各用人單位的職工要及時辦理個人賬戶有關(guān)手續(xù)。

第四章  基本醫(yī)療保險基金的支付

第十七條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃分各自的支付范圍，按以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，分開管理、分別核算，不得相互擠占。

第十八條  個人賬戶主要用于支付：

（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、在定點零售藥店購藥支出的符合有關(guān)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費、藥費。

（二）統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用。

（三）統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔(dān)的醫(yī)療費。個人賬戶不足支付的部分，由本人自付。

第十九條  統(tǒng)籌基金主要用于支付參保患者的住院、緊急搶救、經(jīng)批準的特殊慢性疾病和門診特殊檢查治療的醫(yī)療費用。

超出自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)首次住院或緊急搶救，統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級甲等醫(yī)院為600元；三級乙等醫(yī)院為400元；二級甲等及以下醫(yī)院為300元。一年內(nèi)多次住院者，從第二次住院起付標準在首次住院起付標準的基礎(chǔ)上依次降低20%，但三級甲等、三級乙等、二級甲等及以下醫(yī)院最低不得低于400、300、200元。

統(tǒng)籌基金一個年度內(nèi)所能支付的醫(yī)療費用最高限額為2.5萬元。

第二十一條  統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按“分段計算，累加支付”的辦法按比例支付。

（一）參保人員統(tǒng)籌基金支付比例如下：

住院醫(yī)療

費用在職人員統(tǒng)籌

基金支付比例退休人員統(tǒng)籌

基金支付比例三甲三乙其他三甲三乙其他

起付線—

3.5萬元859095889398

3.5萬元

以上959697969798

（二）最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過建立大額醫(yī)療保險的途徑解決。

（三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額今后隨職工年平均工資和醫(yī)療消費水平的變化做相應(yīng)調(diào)整。

（四）下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十二條  具有區(qū)外轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)院確因技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或治療確有困難的疑難重癥患者需轉(zhuǎn)往區(qū)外（京、津、滬）診治的，須由該院提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)醫(yī)保局批準